Трансплантация сердца. Для чего нам необходимо сердце? (השתלת לב)

Из правого желудочка и левого желудочка выходят, соответственно, легочная артерия (легочный ствол) и восходящая аорта. Правый желудочек и левое предсердие замыкают малый круг кровообращения, левый желудочек и правое предсердие - большой круг. Сердце расположено в нижней части переднего средостения, большая часть его передней поверхности прикрыта легкими. С впадающими участками полых и легочных вен, а также выходящими аортой и легчным стволом оно покрыто сорочкой - перикардом. В полости перикарда содержится небольшое количество серозной жидкости. 

 Работа сердца состоит из трёх циклов:

• сокращаются предсердия. При этом кровь через открытые клапаны проталкивается в желудочки сердца. Сокращение предсердий начинается с места впадения в него вен, поэтому устья их сжаты, и попасть назад в вены кровь не может.
• вслед за предсердиями сокращаются желудочки. Створчатые клапаны, отделяющие предсердия от желудочков, поднимаются, захлопываются и препятствуют возврату крови в предсердия.
• пауза (диастола). Во время паузы сердечные камеры заполняются кровью. Из вен кровь попадает в предсердия и частично стекается в желудочки. Когда начнется новый цикл, оставшаяся в предсердиях кровь будет вытолкнута в желудочки - цикл повторится.
• сердечный цикл имеет определенную продолжительность: 0,1 секунды — сокращения предсердия, 0,3 секунды — сокращения желудочков, 0,4 секунды - пауза.

Стенка сердца состоит из трех слоев: внутреннего - эндокарда, среднего - миокарда и наружного - эпикарда.

Эндокард выстилает изнутри поверхность камер сердца, он образован особым видом эпителиальной ткани - эндотелием. Эндотелий имеет очень гладкую, блестящую поверхность, что обеспечивает уменьшение трения при движении крови в сердце.

Миокард составляет основную массу стенки сердца.

Он образован поперечно - полосатой сердечной мышечной тканью, волокна которой в свою очередь располагаются в несколько слоев. Миокард предсердий значительно тоньше, чем миокард желудочков. Миокард левого желудочка в три раза толще, чем миокард правого желудочка. Степень развитости миокарда зависит от величины работы, которую выполняют камеры сердца. Миокард предсердий и желудочков разделен слоем соединительной ткани (фиброзное кольцо), что дает возможность поочередного сокращения предсердий и желудочков.

Эпикард - это особая серозная оболочка сердца, образованная соединительной и эпителиальной тканью.

 Работа клапанов сердца обеспечивает одностороннее движение крови в сердце.

К собственно сердечным клапанам относятся: створчатые клапаны, располагающиеся на границе предсердий и желудочков.  В правой половине сердца находится трёх створчатый клапан, в левой – двух створчатый (митральный). Створчатый клапан состоит из трех элементов: 1) створки, имеющей форму купола, и образованной плотной соединительной тканью, 2) сосочковой мышцы, 3) сухожильных нитей, натянутых между створкой и сосочковой мышцей. При сокращении желудочков створчатые клапаны закрывают просвет между предсердием и желудочком. Механизм работы этих клапанов следующий: при повышении давления в желудочках кровь устремляется в предсердия, поднимая створки клапанов, и они смыкаются, перерывая просвет между предсердием и желудочком; створки не выворачиваются в сторону предсердий, т.к. их удерживают сухожильные нити, натягивающиеся за счет сокращения сосочковой мышцы.

На границе желудочков и сосудов, отходящих от них (аорта и легочный ствол), располагаются полулунные клапаны, состоящие из полулунных заслонок. В названных сосудах по три таких заслонки. Каждая полулунная заслонка имеет форму тонкостенного кармашка, вход в который открыт в сторону сосуда. Когда кровь изгоняется из желудочков, полулунные клапаны прижаты к стенкам сосуда. Во время расслабления желудочков кровь устремляется в обратном направлении, наполняет "кармашки", они отходят от стенок сосуда и смыкаются, перекрывая просвет сосуда, не пропуская кровь в желудочки. Полулунный клапан, располагающийся на границе правого желудочка и легочного ствола, называется пульмональный клапан, на границе левого желудочка и аорты - аортальный клапан.

 Функция сердца состоит в том, что миокард сердца во время сокращения перекачивает кровь из венозного в артериальное сосудистое русло. Источником энергии, необходимой для движения крови по сосудам является работа сердца. Энергия сокращения миокарда сердца преобразуется в давление, сообщаемое порции крови, выталкиваемой из сердца во время сокращения желудочков. Давление крови - это сила, которая расходуется на преодоление силы трения крови о стенки сосудов. Разность давлений в разных участках сосудистого русла - главная причина движения крови. Движение крови в сердечнососудистой системе в одном направлении обеспечивается работой сердечных и сосудистых клапанов.

 К основным свойствам сердечной мышцы относятся: автоматия, возбудимость, проводимость и сократимость.

 Автоматия - это способность к ритмическому сокращению без всяких внешних воздействий под влиянием импульсов, возникающих в самом сердце. Ярким проявлением этого свойства сердца является способность извлеченного из организма сердца при создании необходимых условий сокращаться в течение часов и даже суток. Природа автоматии до сих пор до конца не выяснена. Но, ясно, что возникновение импульсов связано с деятельностью атипических мышечных волокон, заложенных в некоторых участках миокарда. Внутри атипических мышечных клеток спонтанно генерируются электрические импульсы определенной частоты, распространяющиеся затем по всему миокарду. Первый такой участок находится в области устьев полых вен и называется синусный, или синоатриальный узел. В атипических волокнах этого узла спонтанно возникают импульсы с частотой 60-80 раз в минуту. Он является главным центром автоматии сердца. Второй участок находится в толще перегородки между предсердиями и желудочками и называется предсердно-желудочковый, или атриовентрикулярный узел. Третий участок - это атипические волокна, составляющие пучок Гиса, лежащий в межжелудочковой перегородке. От пучка Гиса берут начало тонкие волокна атипической ткани - волокна Пуркинье, ветвящиеся в миокарде желудочков. Все участки атипической ткани способны генерировать импульсы, но их частота самая высокая в синусном узле, поэтому его называют водителем ритма первого порядка (пейсмекером первого порядка), и все другие центры автоматии подчиняются этому ритму.

Совокупность всех уровней атипической мышечной ткани составляют проводящую систему сердца. Благодаря проводящей системе волна возбуждения, возникшая в синусном узле, последовательно распространяется по всему миокарду.

Возбудимость сердечной мышцы заключается в том, что под действием различных раздражителей (химических, механических, электрических и др.) сердце способно приходить в состояние возбуждения. В основе процесса возбуждения лежит появление отрицательного электрического потенциала на наружной поверхности мембран клеток, подвергшихся действию раздражителя. Как и в любой возбудимой ткани, мембрана мышечных клеток (миоцитов) поляризована. В покое она снаружи заряжена положительно, изнутри - отрицательно. Разность потенциалов определяется различной концентрацией ионов N а + и К + по обе стороны мембраны. Действие раздражителя увеличивает проницаемость мембраны для ионов К + и Nа +, происходит перестройка мембранного потенциала (калий - натриевый насос), в результате возникает потенциал действия, распространяющийся и на другие клетки. Таким образом, происходит распространение возбуждения по всему сердцу.

Импульсы, возникшие в синусном узле, распространяются по мускулатуре предсердий. Дойдя до атриовентрикулярного узла, волна возбуждения распространяется по пучку Гиса, а затем по волокнам Пуркинье. Благодаря проводящей системе сердца наблюдается последовательное сокращение частей сердца: сначала сокращаются предсердия, затем желудочки (начиная с верхушки сердца волна сокращения распространяется к их основанию). Особенность атриовентрикулярного узла - проведение волны возбуждения только в одном направлении: от предсердий к желудочкам.

Сократимость - это способность миокарда сокращаться. Оно основано на способности самих клеток миокарда отвечать на возбуждение, сокращением. Это свойство сердечной мышцы определяет способность сердца выполнять механическую работу. Работа сердечной мышцы подчиняется закону "все или ничего". Суть этого закона состоит в следующем: если на сердечную мышцу наносить раздражающее действие различной силы, мышца отвечает каждый раз максимальным сокращением ("все"). Если сила раздражителя не достигает порогового значения, то сердечная мышца не отвечает сокращением ("ничего").

 Какие болезни приводят к сердечной недостаточности?

 Хроническая сердечная недостаточность - одно из самых частых осложнений болезней сердечнососудистой системы. Любая болезнь сердца приводит к снижению способности сердца обеспечивать организм достаточным притоком крови. Т.е. к уменьшению его насосной функции. Нарастающая сердечная недостаточность, с течением времени, превышает по опасности для жизни больного то заболевание, которое вызвало это сердечную недостаточность. Чаще хроническую сердечную недостаточность вызывают:

• ишемическая болезнь сердца
• инфаркт миокарда
• артериальная гипертензия
• кардиомиопатии
• пороки клапанов сердца.   

 В каких случаях показана трансплантация сердца?

 Наиболее часто ортотопические трансплантации сердца выполняют при дилатационной кардиомиопатии (55%) и ишемической болезни сердца (42%). Лишь в 3% случаев показания к операции возникают при ревматических пороках сердца и другой патологии.

Показания к пересадке сердца следующие:

• застойная сердечная недостаточность III – IV степени по классификации NYHA,
• резистентная к медикаментозной терапии.
• фракция изгнания левого желудочка менее 25%
• конечно – диастолическое давление в левом желудочке более 20 мм. рт.ст.

Пересадка сердца – единственный шанс выжить для людей с терминальной стадией сердечной недостаточности. Это мучительное состояние, при котором происходит нарушение деятельности всех систем и органов в организме, так как сердце, увеличенное в объеме, не справляется с нагрузкой.

 Могут ли быть осложнения после трансплантации сердца?

 После операции могут быть осложнения, и Вы должны осознавать вероятность возможного риска, который заключается в следующем:

• после трансплантации сердца может развиться острое или хроническое отторжение трансплантата
• увеличение опасности развития различных инфекционных заболеваний
• развитие стероидного диабета
• возникновение острых язв в желудке
• увеличение риска развития опухолей
• заболевания костей
• избыточная масса тела
• болезнь коронарных артерий

Какие обследования я должен пройти и где?

Перед тем, как Вы получите необходимую консультацию в Центре, Вы должны пройти предварительное обследование по месту жительства.

Обычные исследования включают:

• общий анализ крови. Общий анализ мочи
• биохимический анализ крови: изучение электролитного обмена, концентрации мочевины, креатинина, билирубина, белка, сахара, АЛТ, АСТ крови, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглициридов.
• развернутая коагулограмма
• HBS – антиген, RW крови, наличие антител к ВИЧ-инфекции
• Определение титров антител к цитомегаловирусу, вирусам  Herpes simplex, Herpes zoster
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки
• электрокардиография (ЭКГ), ЭХО - кардиография
• гастроскопия
• УЗИ почек, надпочечников, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря
• осмотр гинеколога (для женщин).
• осмотр стоматолога
• осмотр отоларинголога.

Если Вас госпитализируют в Центр, здесь Вам будет назначен полный спектр необходимых исследований перед операцией.

 Что такое «лист ожидания» и как в него заносят?

 «Лист ожидания» - список пациентов, нуждающихся в пересадке органа. В него вносят пациентов, у которых нет противопоказаний к трансплантации. В «листе ожидания» указываются многие показатели обследования пациента, главным из которых является тканевое типирование по HLA системе (антигены лейкоцитов человека, антигены класса I, антигены класса II, минорные (неглавные) антигены тканевой совместимости). И именно компьютер по всем параметрам выбирает пару «реципиент – донор».

 Будут ли необходимы другие хирургические вмешательства до трансплантации сердца?

 Да. Вам необходимо будет пройти коронарографию и зондирование правых отделов сердца и легочной артерии. Это необходимо для того, чтобы выявить наличие (или степень) повреждения коронарных сосудов и измерить систолическое давление в легочной артерии

 Существует ли противопоказания для трансплантации сердца, и какие?

 Да, существуют. Абсолютными противопоказаниями являются:

• стойкая легочная гипертензия 
• активные инфекционные процессы 
• необратимая полиорганная патология 
• злокачественные новообразования 
• системные заболевания 
• психические заболевания, алкоголизм, наркомания

 Относительными противопоказаниями (обратимыми) являются:

• сахарный диабет 
• инфекционные пневмонии 
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 
• нарушение мозгового кровообращения 
• облитерирующий атеросклероз коронарных артерий.

 Особое место при определении противопоказаний к пересадке сердца занимает оценка степени предоперационной легочной гипертензии.

Что такое типирование тканей?

 Типирование тканей состоит из исследований крови, показывающих в крови белки, которые называются антигенами. Набор антигенов наследуется от каждого из родителей и присутствует во всех клетках организма.

При HLA исследовании выявляются лейкоцитарные антигены, в соответствии с которыми донор подбирается  для Вас.

Кросс-матч – измерение уровня антител Вашей крови и антигенов, расположенных на поверхности клеток потенциального донора. Отрицательный кросс-матч означает отсутствие антител к сердцу, которое будет Вам пересажено. Положительный кросс-матч означает обнаружение антител против потенциального донорского сердца и большую вероятность развития криза отторжения.

Антитела – это белковые вещества, продуцируемые в результате реакции организма на инородные антигены. Такие антигены могут поступать при переливании крови, при пересадке сердца, при заболеваниях, во время которых ткань собственного сердца  становится чужеродной для организма.

Группы крови. Кроме антигенов гистосовместимости между донором и реципиентом должно быть соответствие по группам крови. Если у пациента группа крови первая 0 (І), то можно пересаживать сердце донора с первой группой. Если у реципиента вторая группа А (ІІ), можно пересаживать сердце от донора с первой или второй группой крови. Если у реципиента третья группа крови В (ІІІ), то можно пересаживать сердце от донора с первой или третьей группами крови. Если у реципиента четвертая группа АВ (ІV), то сердце можно пересаживать от донора с любой группой крови.

Как долго я буду ждать операции?

 Никаких гарантий насчет срока ожидания Вам никто не сможет дать.

Вся информация о Вашем типе вводится в компьютер. Время ожидания пересадки сердца может варьировать от нескольких недель до нескольких лет. Многое зависит от группы крови, наличия антител и иммунологической реактивности. Но основная проблема на сегодняшний день – это дефицит донорских органов. С такой проблемой сталкиваются во всем мире.

Что мне необходимо взять в больницу?

Вы можете взять сменную одежду – спортивный костюм, халат, пижаму, тапочки, принадлежности для личной гигиены (бритва обязательна). Можете взять необходимую посуду: кружку, ложку, тарелку. Дорогие вещи, драгоценности лучше оставить дома. Паспорт при госпитализации необходим.

Что я должен сделать перед госпитализацией?

 Если Вы вызваны для пересадки сердца, Вам необходимо не принимать пищу и воду. Предпочтительно, в домашних условиях, выкупаться и побрить волосы (особенно в зоне операционного поля (для мужчин).

Меня вызвали на операцию. Мои действия.

Самое главное – не волноваться, собраться с духом и быть в полной уверенности, что все будет хорошо. Ваши действия не должны быть поспешными. Перед операцией у Вас возьмут общий анализ крови или, возможно, выполнят необходимые дополнительные исследования, а также выдадут препараты, которые Вы должны принять до операции. После очистительной клизмы, а также после осмотра анестезиологом Вас переведут в операционную.

Сколько длится операция?

Длительность операции, в среднем, шесть часов.

Что такое криз отторжения пересаженного сердца, и какие его признаки?

Причиной отторжения пересаженного сердца служат антигенные различия между донором и реципиентом. Существует несколько типов отторжения:

• сверхострое отторжение – развивается в первые минуты – до часа после восстановления кровообращения и причиной его являются предсуществующие антитела к антителам групп крови, HLA или эндотелия
• острое клеточное отторжение – может происходить в любое время после трансплантации, но чаще всего – в первые 3 – 6 месяцев. Это Т – клеточный ответ с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами, завершающийся миоцитолизом. Диагноз ставится по результатам эндомиокардиальной биопсии, тяжесть оценивается по стандартной шкале, от слабого до умеренного и тяжелого.
• Острое гуморальное (сосудистое) – развивается в течение первых дней – недели после трансплантации сердца и в его возникновении большее значение имеют антитела, нежели Т- клетки, в частности, аллоантитела, направленные против HLA антигенов или эндотелиальных клеток донора.
• хроническое отторжение – развивается спустя месяцы после трансплантации сердца. Механизм его не полностью понятен, но оно является следствием гуморальных и клеточных процессов аллораспознавания. Оно проявляется диффузным атеросклерозом коронарных артерий.

Признаками отторжения являются:

• в период такого отторжения можно почувствовать одышку при минимальной физической нагрузке и в покое
• слабость, ощущения сердцебиения и нередко – чувство страха
• при осмотре врач может заметить набухшие яремные вены, увеличение печени, отеки на ногах
• при аускультации выслушиваются приглушенные тоны, систолический шум над верхушкой сердца
• определяется артериальная гипотония (понижение давления)
• снижение диуреза (плохо отходит моча)
• повышение температуры, даже до 38 – 39 градусов
• можно почувствовать тяжесть в левой стороне грудной клетки.
• самочувствие становится похожим на то, какое было до пересадки.

Что такое биопсия сердца?

А вернее – эндомиокардиальная биопсия сердца (ЭМБ) – единственный на сегодняшний день объективный метод диагностики отторжения трансплантата. Биопсия дает возможность изучить морфологические проявления иммунного конфликта, достоверно оценить его выраженность и эффективность иммуносупрессивной терапии. А также биоптат проверяют на наличие инфекций и вирусов.  Биопсию выполняют под местной анестезией через правую внутреннюю яремную вену. Стремятся получить биоптаты из верхушки правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Возможен доступ через подключичную или бедренную вену. После проведения биопсии нужно соблюдать постельный режим, особенно, если ее выполняли через бедренную вену.

Как лечится отторжение?

Лечение отторжения начинается обычно с пульстерапии метилпреднизолоном, который вводится внутривенно в дозе 500 – 1000 мг в течение трех суток. Кроме того, может быть увеличена базисная иммуносупрессия. В 80 – 90 % случаях криз удается купировать.

Самое главное – соблюдать спокойствие. И всегда надо помнить – если состояние каким – то образом ухудшилось – надо срочно обратиться к врачу. Не надеяться на авось. Чем раньше начать лечение, тем больше шансов сохранить орган.

Могу ли я принимать посетителей в послеоперационном периоде?

В раннем послеоперационном периоде принимать посетителей не рекомендуется, так как  Вы будете принимать иммуносупрессивную терапию и, во избежание инфицирования, Вами должны быть приняты меры предосторожности.

В позднем послеоперационном периоде посетителей можно принимать, но с осторожностью. Необходимо будет надевать защитную маску и не только Вам, но и всем приходящим.

Должен ли я соблюдать специальную диету после пересадки?

Да, строгая диета необходима, особенно в раннем послеоперационном периоде. Для Вашего нормального самочувствия диету следует соблюдать и в остальное время. Особенно нужно следить за массой тела. Прежде всего, необходимо исключить все жирное, мучное, сладкое, сильно соленое, острое и грейпфрут. Питание должно быть разнообразным в плане витаминов. Диета после трансплантации сердца похожа на ту, которую рекомендуют пациентам с заболеваниями коронарных сосудов.

Когда меня выпишут домой?

Все будет зависеть от Вашего состояния. В среднем, через месяц.

Что я должен знать перед возвращением домой?

Самое главное – научиться заботиться о себе и относиться серьезно к приему медикаментов – изучить их свойство, дозировку, часы приема. Вы должны уметь измерять артериальное давление, контролировать количество выпитого и выделенного, измерять температуры и знать все признаки отторжения. Помните: Вам сделали операцию, чтобы Вы смогли жить дальше. Живите полноценной жизнью, но будьте благоразумны. Не следует «пускаться во все тяжкие».

Источник: http://www.transpl.ru/